「おなか仲間」の部屋

2016.05.12更新

1.ヘリコバクターピロリ菌とは

ヘリコバクターピロリ菌とは、強酸という過酷な環境である胃の中に棲むことができるユニークな細菌です。1982年に、オーストラリアのマーシャル先生とワーレン先生が発見しました。2005年マーシャル先生たちは、この業績によりノーベル賞を受賞しました。

ヘリコバクターピロリ菌は、胃炎・胃潰瘍・十二指腸潰瘍の原因となっていることがわかっています。またヘリコバクターピロリ菌感染者には、胃癌の発生が多いこともわかっています。慢性萎縮性胃炎の人では100%、胃潰瘍の人では70~90%、十二指腸潰瘍の人では90~95%に、ヘリコバクターピロリ菌の感染がみられます。

日本は、欧米と比べて感染率が高く、50歳以上の人では70~80%が感染しているといわれています。

2.ヘリコバクターピロリ菌の検査

ピロリ菌検査

当院で行っているヘリコバクターピロリ菌の検査としては、内視鏡を使用する方法としては迅速ウレアーゼ試験があります。内視鏡を使用しない方法としては、尿素呼気試験と血清抗体価、便中抗原検査を行っています。
胃内視鏡検査にて、胃炎が確認されれば、健康保険診療として、ピロリ菌の感染の有無を調べる検査を行うことができるようになりました。また感染があった場合、ピロリ菌を退治する除菌治療も保険適応となりました。 ヘリコバクターピロリ菌の感染が心配な方は、一度胃内視鏡検査を受けてみてください。

1)尿素呼気試験
朝空腹時に、炭素の同位元素からできているユービットという錠剤(尿素製剤)を内服して、前後の吐く息をバックに集めて、ヘリコバクターピロリ菌による尿素の分解が行われたかどうかを検査します。検査時間は20分、結果は2分でわかります。内視鏡は使わず、薬をのんで息を吐くだけの検査ですので、朝食べないで来院されれば、予約がなくても検査可能です。

2)迅速ウレアーゼ試験
胃内視鏡検査のときに、胃の中の2カ所から組織を採取して、この中にヘリコバクターピロリ菌がいるかどうかをみる検査です。ヘリコバクターピロリ菌が分泌するウレアーゼという酵素が産生するアンモニアの有無を調べます。胃内視鏡検査を行ったときに、胃潰瘍・十二指腸潰瘍がある方や胃炎の強い方は、その場で検査をします。判定には、およそ15分から2時間かかります。

3.ヘリコバクターピロリ菌の除菌治療

胃の中にいるヘリコバクターピロリ菌を退治するためには、3種類の薬(抗生剤2種と胃酸分泌を抑える薬を1種)を、1週間のみます。除菌治療中は、副作用が強くなる可能性がありますのでアルコールは控えてください。
1回目の除菌治療の成功率は、およそ70%です。不成功の場合は、メトロニダゾールという薬を使ってもう1回再除菌ができます。再除菌の成功率は、1回目でうまくいかなかった方の90%が除菌できます。除菌治療全体の成功率は、97~98%ということになります。100人除菌治療を行うと2~3人どうしても除菌できない方がいます。

除菌治療中の副作用としては、抗生剤によりムカムカする吐き気がでたり、便がゆるくなって下痢気味になったり、味がおかしくなる方が、ときどきいます。頑張って、なるべく1週間のみきってください。

除菌治療の問題点は、除菌が成功すると急性炎症がおさまり、胃酸の分泌が回復するために、胃酸の逆流により食道炎をおこしている方は、胸やけなどの逆流症状が悪くなることがあります。通常その程度は、軽く一時的であることが多く、治療が必要になることはまれです。

4.除菌判定

除菌治療の薬を飲み終わってから1ヶ月たってから、除菌判定を行います。方法は、尿素呼気試験です。朝何も食べないで来院してください。20分ほどで検査は終了します。除菌判定には、内視鏡検査は必要ありません。来院時に受付で、「除菌判定」と言っていただくと、診察を待たずに検査を受けることができます。

 

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2016.05.12更新

胆石症は、よく知られた病気です。胆石症の種類には、胆嚢内にできる胆嚢結石症と胆管内にできる胆管結石症と肝臓内にできる肝内結石症の3種類があります。それぞれの胆石のできる部位により治療法も異なってきます。(図 胆石のできる部位参照)


ここでは胆嚢内と胆管にできる胆石について述べます。胆嚢内にできる胆石症は、コレステロールからできる石が最も多く、次に胆汁色素であるビリルビンからできる石と黒い色素からできる黒色石などがよくできます。胆嚢は、肝臓で作られた消化液である胆汁を貯めておくタンクです。肝臓で作られた胆汁は、胆管という管に集められ肝臓をでて十二指腸まで流れていきます。この管ー胆管の途中に胆嚢という袋がついています。この胆嚢では、胆汁を貯めるとともに、胆汁の濃縮を行います。そして食事をするとこの胆嚢が収縮し、濃縮して貯めてあった胆汁を十二指腸に排出します。


胆石症の典型的な症状は、食事のあとーとくに油こいものを食べたあとにでる上腹部の痛みです。しばしば嘔吐を伴います。これを胆石発作といいます。このような激しい痛みがなくても、鈍い痛みや背中の痛みあるいは右肩の痛みがでることもあります。発作に伴って胆嚢自体の炎症が起こると、発熱がみられます。つまり胆石発作で熱が出た場合は、重症ということになります。


胆嚢結石の治療としては、薬による溶解療法、器械を使った破砕療法、手術療法がありますが、溶解療法と破砕療法は、その治療の対象となる胆石症の状態に制限があり、どんな石でも治療できるわけではありません。手術療法は、すべての胆石症が適応となります。また胆嚢炎をおこした胆石症の場合は、手術が必要となります。
胆嚢結石症の手術は、1990年から内視鏡を使った手術ー腹腔鏡下胆嚢摘出術が始められました。従来の開腹手術と異なり、臍部(へそ)と上腹部とわきばらの4ヶ所に3mmから12mmの小さな穴をあけて、そこからおなかの中を観察する内視鏡と細くて長い手術器械をいれて、手術を行います。手術は、石をとるのではなく、胆嚢自体を切除します。これは、胆石を生じたような病的な胆嚢を取り除いたほうがよいという考え方です。術後は、経過が順調であれば、3日から1週間で退院となります。
胆管に結石がある場合は、あらかじめこれを胃カメラのような内視鏡を使って、十二指腸から胆管内の結石を取り除く手術を行ってから、腹腔鏡下胆嚢摘出術を行います。


症状のない胆石症は、手術する必要がないことが多いのですが、胆嚢自体に変化がある場合や胆管結石を合併する場合は、手術が必要となります。
胆石のいろいろ

―コレステロール系石―
もっともよくみられる胆石です。1個の場合から数百個の場合まであります。

コレステロール系石1 コレステロール系石2

―黒色石―
最近多い、若い人ややせた人によく見られる色素系の石です。

黒色石

 

図)胆石のできる部位

胆石のできる部位

 

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2016.05.12更新

1. はじめに

ポリープ癌に対する内視鏡的ポリープ切除術に始まった胃癌に対する内視鏡的治療は、内視鏡的粘膜切除術(EMR)の手技の確立により広く普及し、最近では内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)へと進化発展しました。

2. 胃癌に対する内視鏡治療の現況

胃癌に対する根治的な内視鏡治療の第一選択としては内視鏡的粘膜切除術が広く行われるようになりました。2チャンネル法に始まり、キャップを用いた方法や増田らにより考案された食道静脈瘤結紮用のデバイス(EVL)を用いた方法などが行われています。またわれわれの考案したEMR困難部位へのアプローチを容易にし、一括切除率の向上をはかるための経皮経胃壁内視鏡下粘膜切除術ー胃瘻を用いた粘膜切除術(PTEMR)も行われています。
胃癌に対する腹腔鏡下手術は、まず自動縫合器による胃を楔状に部分切除することから始まり、次に大橋らにより腹壁から胃内に直接腹腔鏡と鉗子類を入れて粘膜切除を行う腹腔鏡下胃内手術が考案されました。最近では、より根治性の高いリンパ節郭清を伴う腹腔鏡補助下幽門側胃切除術も行われるようになってきました。また切除不能胃癌に対しては腹腔鏡下胃空腸吻合術が行われます。
またレーザー治療に代表される組織破壊法も早期胃癌の治療に単独で用いられるばかりでなく、EMRで不完全切除に終わった場合の追加治療法として高く評価されています。加えて進行癌に対するQOLの向上をめざした姑息的治療としても有効であります。さらにはバルーンカテーテルを用いた拡張術、ステント挿入術なども行われます。

3. 内視鏡治療の適応

このように早期胃癌の根治を目指した治療とQOLの改善をめざした姑息的治療のために様々な手技が行われるようになってきました。胃癌の内視鏡治療の適応はと問われれば、2次・3次リンパ節転移を伴い開腹術によってのみ切除が可能な進行胃癌以外はすべてが適応となります。もちろん技術的に可能なことが臨床的に有用であるとは限らず、内視鏡治療の適応も、とくに根治的治療については、広く受け入れられる合理的ものでなくてはなりません。しかし本来術式の適応は、適応が一人歩きするものではなく、患者さんそれぞれの身体的条件や社会的条件によって柔軟に対応できるものでなくてならないのは言うまでもありません。

4. 根治的治療としての適応

内視鏡的粘膜切除術については、「リンパ節転移のないと考えられる粘膜内に限局する高分化型腺癌ー隆起型で20mm以内・陥凹型では10mm以内で潰瘍瘢痕を伴わない」が現在得られているコンセンサスであります。今後の方向としては、高分化型腺癌であれば表面隆起型(IIa)で30mm、表面陥凹型(IIc)で20mmまでは拡大可能でしょう。一括切除にこだわらなければ、現在の技術でこの適応の拡大は十分に達成可能であります。
問題は、低分化型腺癌であります。現在絶対適応からははずしている施設が多いのですが、われわれの経験では、10mm以下であれば完全切除が可能と考えています。ただし浸潤範囲の同定が難しい場合があるので、十分に広範囲に切除する必要があります。またレーザー治療の追加も根治性を向上させる上で有効であります。
深達度については、粘膜下層に微小浸潤であれば十分に根治が得られると思われますが、脈管浸潤を伴う場合や粘膜下層に広く浸潤する場合は、リンパ節転移の頻度が約15%あることを考えれば、なんらかの追加治療が必要となります。
腹腔鏡下胃部分切除術では、胃の全層切除が行われ、近傍のリンパ節の検索も可能であることから、粘膜切除術よりも適応の拡大がはかれます。つまり粘膜下層まで浸潤のみられる高分化型腺癌や潰瘍瘢痕を伴う陥凹型の早期胃癌そして低分化型腺癌も浸潤範囲が同定できれば対象となりえます。通常早期胃癌のリンパ節転移は一次リンパ節にみられることが多く、一次を飛び越していきなり二次リンパ節のみに転移することはまれであるので、一次リンパ節を術中に迅速病理診断に提出し、転移がなければ局所切除で根治が得られます。転移があれば、そのまま系統的リンパ節郭清を伴う腹腔鏡補助下胃切除術を行うか、開腹術に変更します。腹腔鏡下胃部分切除術で注意しなければならないのは切除断端が外翻してしまうので、断端再発のチェックが難しいことであります。このためサージカルマージンは粘膜切除術の場合よりも大きくとらなくてはなりません。また胃の形態によっては術後の狭窄と胃内容の停滞に留意する必要があります。とくに前庭部では要注意であります。したがって腹腔鏡下胃部分切除術の場合、病変の大きさの面からの適応拡大は慎重を要します。
腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の適応については、まだ議論の多いところであります。2次リンパ節である7番、8番の郭清も可能であることから規約上のD2郭清は可能となります。つまり理論的には1次リンパ節転移のあるN1症例までが適応ということになります。また漿膜浸潤のある場合や広範なリンパ節転移のある症例では、ポート部の再発を考慮しなければならず、リンパ節の問題だけで適応を決められるわけでもなさそうであります。今後の検討を要する問題であります。

5. 姑息的治療としての適応

胃癌に対する姑息的治療としての内視鏡的治療は、患者さんのQOL改善のために行われます。すなわち出血部位や狭窄部に対するレーザー治療、バルーン拡張術、ステント挿入術などが行われます。また減圧目的あるいは経腸栄養のための経皮内視鏡的胃瘻造設術も行われています。 姑息的治療としての腹腔鏡下手術は、バイパス術としての胃空腸吻合術、癌性腹膜炎に対する診断を兼ねた腹腔内抗腫瘍薬注入用リザーバー留置術などが行われます。
以上、胃癌に対する内視鏡治療の現況と適応について概説しました。議論のある点も多々ありますが、今後器械の進歩とわれわれの技術の向上により内視鏡治療はますますその適応を広げていくことはあっても、狭まることはないでしょう。

―早期胃癌の摘出標本像―

早期胃癌の摘出標本像
―進行胃癌の内視鏡像―

進行胃癌の内視鏡像
―進行胃癌の摘出標本像―

進行胃癌の摘出標本像

 

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2016.05.12更新

内視鏡下手術の技術認定について説明します。

胆石症の手術としては、腹腔鏡下胆嚢摘出術が標準術式としてひろく普及しています。
最近では、大腸癌、早期胃癌、自然気胸、早期肺癌などにも、内視鏡下手術は広まってきています。
内視鏡下手術は、低侵襲で術後の痛みも少なく、術後の回復もはやいので、患者様にとっては楽な手術です。しかしながら技術的には、通常の開腹手術や開胸手術よりも難しい手術であることも事実です。内視鏡手術による事故の報道も珍しくはありません。
院長は、1990年に日本にこの手術が導入されたときから、積極的に内視鏡下手術に取り組み、この新しい低侵襲な手術の普及のために努力をしてきました。
2004年からは、日本内視鏡外科学会の、技術審査委員会の審査委員として、消化器・一般外科の技術認定の審査も担当しています。
もちろん自分自身も技術認定(05GS-137)を受けています。
この資格は、内視鏡下手術を安全に行えるというだけではなく、十分な指導力があることを認定するものです。
患者様が内視鏡下手術を受けられるときは、日本内視鏡外科学会の技術認定を受けているかどうかを確認されることをお勧めします。
日本内視鏡外科学会のホームページにリストが掲載されていて、どなたでも見ることができます。
http://www.asas.or.jp/jses/info/gijutsu_pdf/shoukaki_ippan.pdf

 

 

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2016.04.22更新

今後とも、よろしくお願いいたします。

2016.04.01更新

雑誌や新聞などで話題のアガリクスなどの健康食品と医薬品としての免疫療法剤について説明します。

◼︎健康食品の分類について
◼︎健康増進法の改正に伴う健康食品(一般食品)の広告規制
◼︎癌と健康食品
◼︎きのこ由来医薬品

1. 健康食品の分類

増加し続ける健康食品被害を防止し、安全な食品提供を行う事を目的として厚生労働省は2001年4月、健康食品の分類を明確化し、健康食品のうち、一定の条件を満たすものを「保健機能食品」と称して販売を認める制度を作りました。
現在、一般的に健康食品と呼ばれている物は以下のように分類され、健康食品と保健機能食品とは区別されています。

(1)保健機能性食品(2種類)
(1)-1)特定保健食品(トクホ)
(1)-2)栄養機能性食品
(2)その他の健康食品(一般食品)


1)-1)特定保健食品(トクホ)とは

-その食品の中の成分が科学的試験(動物及びヒトなど)に基づいて健康に有用な機能性があると厚生労働省が認め、食品に健康への効能を示す表現を許可した食品。
食品に以下に示す表示マークを付ける事が出来ます。
特保マーク

特定保健食品として認められた物

おなかの調子を整える食品(オリゴ糖類、乳酸菌類 食物繊維類を含む食品)
虫歯なりにくい食品
食後の血中中性脂肪が上昇しにくく、体に中性脂肪がつきにくい食品 など

(1)-2)栄養機能改善性食品とは

-食生活の乱れなどで通常の食生活では不足がちな栄養成分の補給、補完ができる食品。

以下の成分が入った物

ビタミンA、B1、C等のビタミン類(12種)
カルシウム、鉄などのミネラル(2種類)

2. その他の健康食品として市販されている多くの商品は(2)の一般食品として分類される健康食品にあたります。(例えばアガリクスなどのきのこ食品はこれに該当します。)

以上医薬品に対比して健康食品の表示内容、規制する法律についてまとめると


      健康食品の表示内容、規制する法律のまとめ

表1

 


2. 健康増進法の改正に伴う健康食品(一般食品)の広告規制

健康食品の表示に対する規制は、食品衛生法、栄養改善法等により定められていました。しかし、一般市民の健康増進にデメリットを与える広告表示に対して、2003年8月、一般食品として販売されている健康食品に対して健康増進法一部改定による法律が施行されました。すなわち、食品として販売に供する物に関して行う健康保持増進効果等に関する虚偽誇大広告等の禁止及び広告等適正化のための監視指導等に関する指針(ガイドライン)」が示され、これにより「著しく事実に相違または著しく人を誤認させる広告」は禁止される事になりました。
こうした規制を設ける大きな理由のひとつとして、「今までの健康食品の広告文に医薬品的な効果効能を記載することにより、一般の人に適切な診療機会を失わせる事を防止する」があげられています。又、この規制では通常医師による診断治療が必要となる病名を表示し、医師の診断治療がなくてもあたかも治るかのように誇大表示をすることも対象になります。中でも体験談はもっとも説得力のあるものですが、体験者や体験談を捏造したり、デメリット部分を書かずにメリットのみを記載したり、たとえ体験者の言葉であっても、医薬品的効能効果を標榜することも規制の対象としています。
例えば

◼︎みるみるスーパーダイエットxx
◼︎医者に行かなくてもxxが治る!
◼︎xxに効くといわれています
◼︎効果が学会で証明されています! 等々

3. 癌と健康食品

最近はきのこ由来健康食品などで、あたかも健康食品で癌などの病気が治ったような表現をしている健康食品が数多く見受けられます。その中には、一般食品でありながら「保険機能性食品」と紛らわしい表示で広告している商品も見受けられます。がん分野では代替医療の研究も行われていますが、未だその有用性は確認されていません。
そんな中、2002年10月に開催された第40回癌治療学会において、厚生労働省により行われた「代替医療の利用度調査」の結果が国立病院四国がんセンター、兵頭先生より「我が国におけるがん代替療法に関するアンケート調査」として報告されました。その中がん患者における健康食品を含む民間療法の利用率が示されました。本報告ではがん患者3094名中民間療法を利用している患者は1,379名(44.6%)、そのうちの89.6%は健康食品を利用しているという報告がありました。同調査ではアガリクスなどのきのこ由来健康食品が89.6%を占めているという結果も示され、現在きのこ由来食品が癌に対する健康食品として最ももてはやされているという現状が浮き彫りになりました。

以下は現在市場に出回っているきのこ由来食品を含む癌関連の健康食品の一部になります。

◼︎中国福建省産アガリクス乾燥物
◼︎台湾産アガリクス抽出物
◼︎ブラジル産アガリクス乾燥物
◼︎アガリクス培養エキス
◼︎エノキタケ・ブナシメジ熱水抽出物
◼︎メシマコブ熱水抽出物
◼︎パン酵母由来高分子多糖体
◼︎AHCC(Active Hemicellouse Compound)
◼︎サメ軟骨(ベターシャーク)等々

4. きのこ由来医薬品

医薬品では現在、EBM:Evidenced Based Medicine(科学的根拠に基づいた医療)という考え方が主流になって来ております。エビデンスとは患者を対象にした臨床試験で効果が確認された治療法の事です。
きのこ由来医薬品は、医薬品の中でもBRM製剤(免疫賦活剤)と呼ばれており、現在「カワラタケ菌糸体抽出物(商品名クレスチン)(内服薬)」、「シイタケ子実体の抽出物(商品名レンチナン)(注射薬)」、「スエヒロタケ菌糸体(商品名ソニフィラン)(注射薬)」が厚生労働省により医薬品として認められています。これらの医薬品はエビデンスに基づき10年以上に渡りがん治療の分野で利用されております。
現在、厚生労働省では、これら免疫療法剤は抗癌剤との併用の場合のみ健康保険の適応としています。また適応となる癌が、胃癌・大腸癌・肺癌などに限定されています。この2点の制約のため、実際には使いにくい医薬品となっているのが現状です。
しかしながらすでに認可されている医薬品なので、保険診療を行わず、自由診療(自費診療)であれば、これらの医薬品を免疫療法として単独投与することも可能です。ただし保険診療との併用(混合診療)は禁止されているためにできません。
最近話題になっているアガリクスなどの健康食品と医薬品の違いは臨床試験で効果が確認されているか否かと考えられます。
これら医薬品を免疫療法として希望される方は、院長にご相談ください。

 

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